Cave: notitiae huius paginae nec praescriptiones nec consilia medica sunt. |
Morbus Parkinson | |
---|---|
Cognitores | |
Disciplina medica | Neurologia |
ICD-9 | 332.0 |
ICD-10 | G20, F02.3 |
Rationes clinicae | |
Quidam morbo Parkinsoniano aegrotans anno 1892 pictus. | |
Pathologia | neurodegenerativa |
Symptomata | Rigor, tremor hypokinesia, Instabilitas posturalis |
Therapia | pharmacologica |
Morbus Parkinsonianus[1][2][3] vel morbus Parkinson[4] vel morbus Parkinsoni,[5] seu paralysis agitans,[6][5] adhuc ad morbum singularem et neurodegenerativum et chronicum refert; cum de his morbis neurodegenerativis morbus Alzheimer frequentissimus sit, morbus Parkinsonianus secundus est. Insuper frequentia morbo aegrotorum annis superioribus incitatur. Morbus Parkinsonianus non solum unus ex morbis corpusculorum Leweyi et synucleinopathiarum apparet, sed grex subtyporum morborum diversorum at similiorum quoad genticam, initium, cursum, distributionem[7]. Saepe cum eventu suo conspicuo neurodegenerativarum mutationum et occasus quarundam cellularum substantiae nigrae, in cerebri medio cerebri neurotransmissorem dopaminum secernentis, connectitur.
Adhuc multae factores, quae dissimulabiliter in initium et cursum influant, plene incognitae sunt. Causa autem huius mortis cellularis adhuc omnino ignota est. Nimirum homines plerumque amplius sexaginta annos natos symptomata ostendunt, initium sane morbi multos annos antea rendum est. Interim aliae structurae antea affectae, ut apparatus digestorius et etiam bulbus olfactorius, causae esse putantur.
Non raro videntur cursus morbi similes inter homines. Interdum primo apparent varia symptomata inobservabilia, inter quae sunt hyposmia aut anosmia, insomnia, alvus compressa, depressio vel anxietas animi. Demum accedunt symptomata quae ad motus corporis pertinent. Dinoscitur tum tremoribus praecipue digitorum et manuum, rigore musculorum, tarditate orationis, difficultate ambulandi et vultu imperturbato, personae simili. Ei saepe accedunt dementia aut animi depressio vel symptomata accessoria ut fatigatio, halucinationes visuales, delusiones. Notandum est, ut alii morbi non pauci cursum passionis aggravent.
Tractatio morbi Parkinsoniani non ad curationem valere queat, quia natura progressiva morbi neurodegenerativi causa restitutionem provenire non potest. Tamen plurimus therapiarum modis morbi cursui tarditatem afferre licet. Hodiernis temporibus therapiarum modi profecto multarum rerum experientia distendi potuerunt. Strategiae pharmacologicae medicamentis de symptomatibus motoriis et non motoriis circumspiciendis provident. Si genera medicamentorum atque doses eorum bene coniuncta erint, symptomata morbi hoc modo longe mitigabuntur. Attamen effectus medicamentorum in morbi cursu languescent, quod praecipue ad medicamenta, quae restituant deficientias neurotransmissoris dopamini, valet. Quo fit, ut nonnumquam facultas movendi cito inter bene (accensa, "AD", Anglice: ON) et male (exstincta, "EX", Anglice OFF) convivant: Fluctuationes AD-EX. Praeterea et paupertas motuum, frigor, et motus supra normales (hyperkinesiae, dyskinesiae) denique observabuntur. Si pharmacotherapia paucos effectus dant, certis in casibus stimulatio cerebralis profunda considerare licet.
Pariter, ut causae, scientiae et facultates de morbi initium et cursum gravescentem praeveniendo pluribus in rebus restrictae sunt. Certe circumiectuum, geneticae, fors et nutrimentorum origines considerandae et quondam prudentia observante investigandae sunt.
Morbus Parkinsonianus proximus est a frequentissimo morbo neurodegenerativo. Anno 1990 vicies quinquies centena milia hominum (2 500 000) afficiebantur morbo Parkinsoniano (praevalentia); Anno 2016 numerus aegrotorum plus quam duplex erat, id est sexagies semel centena milia hominum (6 100 000) [8].
Videtur hodie, ut morbus Parkinsonianus etiam effectibus factorum et geneticorum et circumiectorum intellegendus sit[9]. Inter alia imprimis gena LRRK2, SNCA, VPS35, PRKN, PINK1, et DJ1 investigata sunt[10]. Quo plus scientia effectuum geneticorum augeat, eo optio magis aegrotorum quaeratur, si examen geneticum sit opportunum[11].
Mutatio genetica geni enzymi β-glucocerebrosidasis lysosomatum periculum constat[12][13].
Apud circiter centesimae quindecim (de 5 usque ad 20) morbo Parkinsoniano aegrotorum in vicinia genetica alii symptomatibus similes sunt[14]. In anno 1997 mutatio genetica geni alpha-synucleini (SNCA) investigata est[15]. Adhuc complures loci et geni descripta sunt.
Designatio geni |
Locus | Genum (Productum) | Modus inhaerendi |
Annotationes |
---|---|---|---|---|
GBA1 | 1q22 | mutationes glucocerebrosidasis | AD (!) | OMIM:606463 → morbus Gaucher, AR (!), plus quam 500 mutationes notae |
PARK1 | 4q22.1 | SNCA (alpha-synucleinum) | AD | OMIM:163890 |
PARK2 | 6q26 | PRKN (parkinum) | AR | OMIM:600116, parkinsonismus iuvenilis familiaris (initium < 40a) |
PARK3 | 2p13 | - | - | OMIM:602404, mutatio maturius initium perficit |
PARK4 | 4p14 | SNCA (alpha-synucleinum) | AD | OMIM:163890 quidam polymorphismi nucleotidi singulares |
PARK5 | 4p13 | UCH-L1 | AD | OMIM:191342, initium tremoris circum 50 annos natos suspicatum |
PARK6 | 1p36.12 | PINK 1 (PTEN inducta kinasis 1) & DJ1 (oncogenum) |
AR | OMIM:605909, duo gena mutata sunt, variatio PARK7 |
PARK7 | 1p36.23 | DJ1 (oncogenum) | AR | OMIM:606324, initium maturum |
PARK8 | 12q12 | LRRK2 | AD | OMIM:609007, non raro cum degeneratione frontotemporali, amyotrophia, dystonia |
PARK9 | 1p36.13 | ATP13A2 (ATPasis typi 13A2) | AR | OMIM:606693; raro; nomen proprium: Syndroma Kufor-Rakeb |
PARK10 | 1p32 | EIF2B (factor initiationis translationis 2B) ? |
nondum determinatus |
OMIM:606852; aetatem initio determinat |
PARK11 | 2q37.1 | GIGYF2 (proteinum GRB10 interagens 2) | AD | OMIM:612003 |
PARK14 | 22q13.1 | (phospholipasis A2) | AR | OMIM:612953 |
PARK17 | 16q11.2 | VPS35 (vacuolarium proteinorum seiungens 35 orthologus) | AD | OMIM:601501, initium aetate posteriore[16] |
PARK23 | 15q22.2 | VPS13C | AR | OMIM:616840, initium maturum |
LRP10 | 14q11.2 | proteinum receptorio lipoproteini densitatis parvae relatum | AD | OMIM:609921, una cum dementia cum corpusculis Leweyi |
TENM4 | proteinum transmembranaceum teneurini 4 | Initium maturum |
Glucocerebrosidasis
Beta glucocerebrosidasis acida vel beta glucosidasis enzymum lysosomalis est. Mutatio eius genetica periculum morbi Parkinsoniani ponit[17]. Praeterea mutationes cum morbus Gaucher velut cum dementia cum corpusculis Leweyi nexae videntur. Ambroxolum, antitussivum, se glucocerebrosidasem stimulare apparet[18], nuper itaque ambroxolum remedium morbi Parkinsoniani suspicatum est[19].
SNCA (PARK1, PARK4)
Anno 1997 primum in geno SNCA mutatio cum morbo Parkinsoniano sociata demonstratur[20]. Adhuc quidam polymorphismi nucleotidi singulares geni SCNA (alpha-synucleini) morbum Parkinsonianum efficiendi descripti sunt[21], ut rs2736990, rs356220, rs356165, rs181489, rs356219, rs11931074, rs2737029.
Parkinum (PARK2)
Parkinum est una ex variis ubiquitini ligasibus, ita pars (tertia) ubiquitini proteasomatisque systematis. Hoc in munere parkinum proteinum mitophagiam (degradationem mitochondriorum) gubernat[22]. Mutatio genetica geni PRKN Parkini progessus Parkinsonismi iuvenilis explicat[23].
PARK5
Anno 1998 varietas morbi Parkinsoniani renuntiata est, quo initium morbi tremor circum 50 annos natos, et nexus cum metabolismo ubiquitini (enzymo UCHL-1) notus est[24]. Iam anno 2006 nexus cum ubiquitini itinere dubitatum est[25]. Nuper tamen consocatio cum aggregatione alpha-synucleini descripta est[26].
Kinasis copiosa leucini repetens 2, LRRK2 (PARK8)
Diversae varietates enzymi leucini copiosa repetentis kinasis 2 cum morbo Parkinson sociatae sunt[27]. Frequentia maxima ext mutatio genetica G2019S, at effectus clinici non uniformes videntur[28], tamen apud mutationes LRRK2 nexus morbi cum degeneratione frontotemporali, amyotrophia, dystonia descriptus est[29].
Proteinum transmembranceum teneurini 4 (TENM4)
Teneurina sunt proteina transmembranacea. Teneurinum 4, unum ex quattuor teneurinis adhuc notis, interactiones cum oligodendrocytis habere videtur[30]. Mutationes geni eius, TENM4, iam cum tremore essentiali nexae sunt. Praeterea collatio symptomatum morbi Parkinsoniani observata est ac insuper videtur, ut mutationes periculum non solum tremoris essentialis sed etiam morbi Parkinsoniani augeat[31].
Intra cellulas seiunctio proteinorum intra vacuola emissendorum necesse est. Haec per proteina vacuolarium proteinorum seiungentia (VPS) fit. Unius mutatio genetica ex eis, VPS35, positione 620, symptomata morbi Parkinsoniani perficit[32].
Ad huius morbis neurodegenerativae pathologiam pluria neurona perire attinet. Causa pro ista neurodegeneratione aggregatio pathologica proteini alpha-synucleinum non primo in cerebri substantia nigra parte nucleorum basalium sed potius corporis aliis regionibus videatur. Hac de causa morbus Parkinsonianus synucleinopathiarum gregi appositus est.
Praesentia α-synucleini non solum, ut classice dictum, nucleis basalibus restringit, sed in aliis organiis demonstrari queat, ut in tractu gastrointestinali, glandulis salivariis, mucosa olfactoria, cute, retinis, glandulis adrenalibus, et corde[33].
Alpha-synucleinum est proteinum praesynapticum 140 aminoacidorum, forma cuius pathologice phosphorylata ope investigationis immunohistochemicae in neuronorum cytoplasmate incasorum intra corpuscula Leweyi inveniri potest. Distributio profecto alpha-synucleini notabilis: proteinum phosphorylatum enim ab initio non in substantia nigra inveniri potest, verum in nucleo dorsali nervi vagi et in bulbo olfactorio[34]. Praeterea alpha-synuleinum in plexibus neuronorum stomachi[35] et colo hominis[36] demonstratum est, ut axem intestinalem et cerebralem momentum initii morbi habere putetur[37]. Ex eo hypothesis irruptionum dualium (Anglice: dual hit hypothesis) ortus morbi Parkinsoniani emanavit. Si alpha-synuclei genum SCNA mutatum est, formae morbi Parkinson geneticae (familiares) oriantur[38]. Nunc putantur, ut diversitates alpha-synucleini cursus synucleinopathiae, ut morbi Parkinson, diversos explicare possint[39].
Alpha-synucleinum etiam in liquores extracellulares liberatur[40], quo anticorpora contra α-synucleinum formantur. Valores in sanguine anticorporum contra alpha-synucleinum (α-Syn-nAbs, Nab-α-Syn) in genere diminutae sunt[41], et in morbi cursu continuo diminuunt[42].
Processus pathologici cerebrales, qui propagationem distributionemque corpusculorum Leweyi significant, ab parte cerebri inferiori in cortices cerebri, fere continuo fit[43]. Secundum investigationes histologicas pathologia stadia Braak 1-6 progessionis morbi distinguit[44]:
Stadium | Stadia clinica | Regiones affectae |
---|---|---|
1 | praesymptomatica | Medullae oblongatae nucleus posterior nervi vagi, nucleus olfactorius anterior |
2 | Nuclei raphes, nucleus gigantocellularis | |
3 | symptomatica symtomatibus motoriis |
Pars compacta substantiae nigrae, nucleus basalis telencephali MEYNERTII, ita systematum cholinergicum affectum |
4 | Detrimentum profundum dopaminergicum partis compactae substantiae nigrae; cortex paralimbicus (mesocortex), allocortex | |
5 | terminalia detrimento cognitivo |
Detrimenta initialia neocorticis, imprimis regionibus temporalibus, parietalibus, frontalibus. Detrimenta profunda cum morte cellularum nervi posterioris nervi vagi, nucleorum gigantocellularium, loci caerulei |
6 | Cortices plenae, regionibus et sensoriis et motoricis |
Et sectione et iconismo medico degeneratio non solum substantiae nigrae sed etiam plurimum aliorum cerebri partium observatur. Etiam pars basalis telencephali profunde affecta est.
Nuper demonstratum est, ut relatio inter gradus degenerationis nuclei basalis MEYNERT et perturbationum motuum exstet[45]. Praeterea malum transmissionis cholinergicae intra et iuxta partem basalem telencephali damnum cogitationis perficit, explicatque in parte incrementum dementiae cursu posteriore ineunte morbi Parkinsoniani[46].
Symptomata olfactoria mature in morbi cursu conspicua sunt, cum circiter 90% aegrotorum affectis[47]. Nexus maior inter bulbum olfactorium et systema limbicum et monstratio matura pathologicorum proteinorum aggregatorum intra bulbum quaestio symptomatum olfactoriorum, ut anosmiae, deinde symtomatum motuum animi poscat[48].
Nervus vagus suspicionem transmissionis morbi Parkinsoniani attulit. Iter enim inter substantiam nigram et gastrum nervosum exstat. Hoc iter nigro-vagale in morbo Parkinsoniano detrimentum capere videtur[49]. Sub exemplo nervi vagi putari morbum Parkinson per transmissionem internam de systemate digestivo primo in nervum vagum (systema nervosum autonomicum) inde in systema nervosum centrale diffundi[50]. De facto, sectio nervi vagi incidentiam morbi Parkinsoniani reducere videtur[51].
Putatur, ut mutationes pathologicae systematis digestorii quibus cerebri antecedere solent, ut investigationibus pathologicis et geneticis[52] sustentatum.
Non tantum nervos vagos et cerebri partes morbum Parkinsonianum conferunt; at videtur, ut microbioma intestinale quoque per axem intestinalem et cerebralem ad morbum valeant[53]. Effectus in parte per systemata immunitatis et endocrineum concilientur. Suspicantur, ope partitionis generum bactiorum mutatate, itaque auctam permeabilitatem intestinalem oriri, hac de causa pathogeneticis substantiis aditum permittens.
Classice putabatur morbum Parkinsonianum modo malum in nucleis basalibus habere. Hodie aggregatio α-synucleini, insuper transmissibilis, non solum in cerebro, sed aliis corporis partibus, centrum cogitationum currentium morbi Parkinsoniani format: in literatura scientifica notio proteinaceorum nucleorum vel "seminum" vel "actionis seminantis" legitur[54].
Praeter introitum α-synucleini pathogeni in tela nervalia inflammationes quoque diffusae et contentio oxidativa momentum habent.
Pericula probabilia ad pathophysiologiam addere queant.
Insomnia non solum signum morbi initiale possit sed ipsa etiam periculum probabile morbi Parkinson constituat[55].
Etiam pericula probabilia morborum cardiovascularium ipsa pericula constituunt[56].
Actiones receptoriorum adrenergicorum β quoque periculum probabilium morbi Parkinsoniani commutare queant[57]: Videtur, ut consumptio inhibitorum β ad periculum addat, et agonistae β periculum morbi Parkinsoniani minuant.
Inquinatio aeris quoque ad morbum contrahendum addere videtur. Magnitudo expositionis NO
2 cum morbi probabilitate coniuncta apparet[58].
In morbi Parkinsoniani cursu symptomata multarum formarum oberservantur.
Symptomata habitus, etiam deformitates striatales dictae, multis in aegrotis convincuntur. Mala inter aegrotos non uniformiter apparere solent, quamquam cereta exempla prorsus ingrediuntur. In morbo Parkinsoniano mutationes axialis rarae sunt. Saepe vero symptomata flexione certorum musculorum causa inveniuntur. Omnia periculum casuum augent. Augent pariter problemata doloribus dorsi causa.
Camptocormia torsi flexio thoracolumbalis non voluntaria et abnormalis, et ambulante et stante ineunte conspicua, saepe una cum doloribus, describitur. Symptoma praecipue stante vel ambulante visibile est, haud recumbente[60]. Camptocormiae initium inter decem annos ab diagnosem morbi Parkinsoniani facto solet. Diversae essentiae disputantur, ut camptocormia myopathia focalis musculorum trunci vel dystonia axialis vel effectus adversus medicamentis causa[61]. Distinctio inter camptocormiam superiorem, flexionem columnae vertebralis C7-L1 plus quam 45°, et camptocormiam inferiorem, flexionem L1-os sacrum ≥30°, proposita est[62].
Differentia camptocormiae de aliis morbis cogitat, ut dystoniis, myositidibus, myopathiis[63].
Auctores liberorum definitivorum symptomata et rigorem et tremorem et hypokinesiam[64] et instabilitas posturalis afferre solebant. Rigor est firmitas et immobilitas inusitata musculorum. Tremor est motus commeans manus sive bracchii cum frequentia celeriore (circiter 5/s). Hypokinesia motum reducta describit, plerumque vero motuum paupertas invenitur, itaque bradykinesis appellatur. Quartum est instabilitas posturalis, de quo dicitur, si status nec stabilis nec firmus sit, verum ruinae periculum exstat. Qua in re equidem haec symptomtata deesse aut deminuta esse posse non ignoratote aut potius alia addi.
Initio tremor, si - saepe - adest, imprimis unilateraliter visibilis est. Frequentia tremoris est 4-6 Hz. Hodie quinque typorum tremoris apud morbum Parkinsonianum, digeruntur[65]:
Iam ab morbis initio potestas scribendi diminuitur: symptoma non rarum est scriptura minor, quod (micrographia) nominatum est[66]. Interim investigationibus novioribus duo typi micrographiae distinguitur: micrographia consistens (scriptura perpetuo parva) et micrographia progressiva (scriptura litteris primis normale tum magnitudinis minoris progressivae)[67].
Vox tremebunda submissaque communicationem praegravare potest. Claritas voci, quoque, affecta sit, cum variationibus maioribus intra diem et inter dies. Nimirum, ut aegroti tales commutationibus voci patiant; Deminuta vox ad communicationem deminutam multipliciter addere solet:
In medicina hae perturbationes dysarthria nominantur, in morbo Parkinsoniano saepe dysarthria rigida(-hypokinetica) invenitur. In morbi cursu dysarthria cum vocis insufficientia aggravare solet: deminuantur ita spirandi facultas, movendi ligamenta vocalia cum dysphonia, velut vocis velocitas, accentuum phonematumque formationes (dysprosodia), actiones coordinatae inter cerebrum et laryngem; et aliae qualitates voci[68].
Cum voce submissa auxiliatores possint esse:
Iam mature in morbi cursu, saepe annis ante symptomata motoria, mutationes non motoriae observantur[69], etiam circa systema nervosum autonomicum. Symptomata ut palpitationes cordis, calor, frigus, sudor, perturbationes somni (insomniae et dyssomniae)), digestionis, mictionis sexualitatisque perturbationes prodire possunt[70].
Cum morbo Parkinsoniano propensio aegrotorum ad sudorem quantitate maiore generandum narratur.
Iam mature, sed rarius, perturbationes somni insomnia vel dyssomnia prodeant, at cum morbi decursu saepius ab aegrotis observantur, praecipue mutationes morium nocturnorum (e. g. verbere vehementer, cadere) inter gradus REM (ROM, somnum Rapidi Oculorum Motus et somniorum).
Mala digestionis (cum dysbiosi intestinali) per totum tractum gastrointestinalem in multis operibus doca sunt[71]. Nonnulli investigatores putant, ut origo morbi Parkinson forsitan intra tractum gastrointestinalem quaerenda sit[72].
Exempla malorum sunt dysphagia et gastroparesis. Gastroparesis cum effusione retarda ex ventriculo in 70%-100% observatur[73]. Symptomata eius sunt nausea vomitusque, sensum satietatis praematura. Etiam duritia alvi symptomatibus non motoricis attribuitur.
Aegrotorum multi in morbi cursu dysfunctiones vesicae urinariae mictionis in genere patiant. Aestimatur, ut circiter aegrotorum tertia pars (27-80% [74]) pertubationes sentiunt, imprimis sensus necessitatis mictionum frequentium vel difficultas urinas retinendi. Saepe talis vesica hyperactiva cerebro falsiter gradum plenum indicat. Tractatio ad relaxationem musculi detrusoris vesicae spectet. Substantiae nominatae sunt oxybutyninum, tolterodinum, solifenacinum, vel darifenacinum. Eorum usus, tamen, vacuefactionem vesicae ita relaxatae inhibere queant, ut denique betanecholum vel catheterisationem commendetur.
Colon quote contagione alpha synucleino conturbatur. Symptomata clinica inflammatio[75] et constipatio alvi quoque observatur. Putatur, ut constipatio symptoma morbi Parkinsoniani maturum sit[76]. Constipationis praevalentia in morbi cursu augeat. Circiter centesimae 80 hominum affectorum tempus transitus colici ostendunt.
Reductio fibrarum tenuium nuclei intermediolateralis (IML) status hypotensionis efficere videtur[77].
In morbo Parkinsoniano etiam organa sensoria et sensus affecta sunt. In parte perturbationes sensoriae malis mentis appropinquant, per exemplum halucinationes opticae, quae systemati sensorio et functionibus cerebralibus altioribus attribuendae sunt.
Morbo Parkinsoniano perturbationes visuales et oculorum et tractus visualis frequentius observanur[78].
Systema olfactorium mature, pathologiae Leweyi introductionis in bulbos olfactorios causa, afficitur[79]: circiter viginti annorum ante signa clinica aperta hyposmia vel anosmia observari potest.
Symptomata non motuum frequentissima sunt malum odorationis, fatigatio, pavor, dysaesthesiae cum doloribus[80]
Centesimae novem aegrotorum symptoma primum dolores demonstrant[81]. In morbi cursu de doloribus duae partes (67.6%) aegrotorum queruntur[82], nimirum hac de causa dimidium aegrotorum analgetica (medicamenta contra dolores) consumit. Hae cum hypostimulatio tum hyperstimulatio systematis dopaminergici convenire possunt, etiamnunc illius non rationem habentes. Saepe aegroti de umerorum doloribus queruntur; at alii dolores et acuti et chronici non raro sunt, ut:
Suspicatur, ut detrimentum celluarum dopaminergicarum nociceptionem (sensum dolorum) augeat[83], quia detrimentum amissio neuronorum conceptum diminutionem quoque gubernationis inhibentis neuronis dopaminergicis significet.
Tractatio multos modos requirat[84], ut
Circiter centesimae dies aegrotorum de nausea, pauci de vomitu loquuntur. Non raro nausea usu levodopae observatur, imprimis si medicamenti dosis perrapide aucta est. Licet hic conatum cum domperidono (antagonista contra receptoria D2) fieri, quamquam arrhythmiae cardiales obervari possunt, et cum malo cordis etiam periculum mortis altius est[85].
Cum procedat morbus sic plerumque inter gradum crescentum mutationes psychicae observari poterunt, id sunt per exemplum symptomata depressionis sive dementiae sive psychotica. Momenta quoque habent halucinationes visuales et delusio.
Non modo morbi hi secundarii mortalitatem crescere sinant sed etiam tractationes eorum conectere possint. Weintraub et al. (2016)[86] substantias antipsychoticas singulares mortalitatem magis quam duplicare (Haloperidolum (etiam x 5,1), Olanzapinum, Risperidonum, Quetiapinum) posse demonstraverunt.
Depressio in morbo Parkinsoniano cum detrimento systematis dopaminergici coniuncta videtur[87].
In morbi cursu denique symptomata dementiae observari possunt. Incidentia (numerus morborum nove cognitorum) dementiae una cum morbo Parkinsoniano sexies aestimatur. Criteria dementia apud morbum Parkinsonianum sunt: Diminuta sunt attentio, memoria, functiones executivae, functiones visuospatiales; praesentia frequentiora symptomatum morum commutatorum, halucinatiorum; propter degenerationem structurarum corticum cerebri et systematis limbici[88].
Halucinationes, imprimis visuales, apud 30% aegrotorum in morbi cursu sentiuntur. Si adsunt, qualitas vitae inhibitur[89]. Genesis earum maiore in parte de neurotransmissoribus non solum dopamino, sed etiam noradrenalino, serotonino, acetylcholino, explicatur. Medicamenta — saepe antipsychotica atypica adhibentur — aequo effectu agunt, ita commendationes speciales peritis non dantur; forsitan inhibitores acetylcholini esterasis levamina agere possint[90].
Tardius in morbi cursu etiam delusiones observari queant.
Hodie diagnosis secundum criteria supportiva, criteria exclusionis absoluta, velut vexilla rubra facta est[91].
Notio vexilli rubri certa insignia periculum maius indicare portat:
Liquor cerebrospinalis per punctionem cavi subarachnoidalis (rachicentesem) paratur. Quamquam adhuc liquoris cerebrospinalis examinatio non est pars criteriorum diagnosem faciendi, tamen interdum quique valores assequentes utiles queant. Videntur, ut valores proteini tau et alpha-synucleini, at non amyloidi beta, cursus conspicui pariter morbi Parkinsoniani ostendant cum valores initio minuti, at tardius, nimirum, aucti[92].
Differentia principalis est Parkinsonismus secundarius, interdum minus accurate syndroma Parkinsoniana nominatum. Etiam nota sunt syndromae Parkinsonianae plus grex morborum neurodegenerativorum cum symptomatibus morbi Parkinsoniani.
Propter causam quattuor typi dividuntur:
Societas Internationalis Perturbationum Motuumque Parkinsonianorum (MDS) morbum Parkinson praecocem in gradus tres dividi commendavit[93]:
Anno 1967 medici Margareta Hoehn et Melvinus Yahr divisionem aestimationis gravitatis morbi divulgaverunt[94]. Interim scala amplificata utitur.
Gradus | Scala Hoehn et Yahr amplificata |
---|---|
1 | Perturbatio unilateralis |
1.5 | Perturbatio unilateralis atque axialis |
2 | Perturbatio bilateralis sine debilitatione librae |
2.5 | Morbus bilateralis cum compensatione ad examen tractus |
3 | Morbus bilateralis levis ad moderatum sed nonnullum instabilitas posturalis; corporis independente |
4 | Debilitas gravis; adhuc potentia eundi standive sine auxilio |
5 | Sella rotale dependens sive in lecto contentum praeter subventum |
De morbo Parkinsoniano alii morbi, syndromae Parkinsonienses atypicales nominata, aspiciendi sunt[95]. Perturbationes cum motibus qui hypokinesiam et rigorem ostendunt sunt synucleopathiae, tauopathiae.
Differentiales diagnoses principalia sunt, per exemplum:
Praeterea syndromae Parkinsonianae per infectionem, venena, metabolismum appareant. Alia mala cum motibus mutatis et rigore et hypokinesia sunt morbus Wilson, morbus Huntington, ataxiae spinocerebellares.
Hac sub parte primum varietates therapeuticae - et pharmacologicae et non pharmacologicae - describitur, postea modi eas adhibendi morbo progrediente.
In genere medicamentorum, per os consumptorum, tempus absorptionis de liberatione ex stomacho in intestinum tenue pendet. Ut in cursu morbi etiam stomachus damnum passus sit, et simul motus eius tardare (gastroparesis) apparent, initium effectuum medicamentorum progressive prolongatum solet[96].
Notae sunt diversae rationes tractationis pharmacologicae ad motum proferendum emendandumque, ex quibus L-DOPA maximum momentum habet. Praeterea divisa sunt: COMT inhibitores, dopaminae agonistae, MAO-B inhibitores, NMDA antagonistae, anticholinergica, antagonistae receptorii adenosini A2A. Notanda sunt interactiones pharmacologicae et pharmacocinetica singularis medicamenti.
L-DOPA semper cum inhibitore DOPA decarboxylasis (benserazidum sive carbidopa) datur. Ad morbum Parkinson tractandum L-DOPA ex omnibus medicamentis simul placidissimum et efficacissimum est. Dosis altior invicem morbi progressui faveat radicalesque liberas formans[97]. Paulo detrimentosiores in utendo sunt inconstantiae effectus. Ab anno 2013 combinatio laevodopae cum carbidopa liberationis retardae nomine IPX066 fabricatur[98].
Absorptio in intestino tenui fit. Incommoda sunt semivita biologica brevis et, in morbi cursu, index therapeuticus decrescens. Ratio applicandi est dosis minima, ut possit.
Non raro in therapiae cursu effectus adversi observantur dyskinesiae, dystoniae, et diversitates effectuum medicamenti et motoricorum et non motoricum[99], ut doses singulares numerus frequentiores, at singularis dosis sub signorum initio eligantur.
Pars katabolismi dopamini enzymum catechol-O-methyltransferasis (COMT) in cellulis neuroglialibus imprimis catecholaminorum neurotransmissores frangit. Ad hunc modum inconstantiae effectuum L-DOPAi deminui possunt. Inhibitores catechol-O-methyltransferasis sunt entacaponum (ENT), opicaponum (OPC), tolcaponum (TCP). opicaponum semel in die (vesperi) sumitur, sed entacaponum atque tolcaponum ter.
Agonistae dopamini sunt composita chemica, quae medicamenta ad receptoria dopamini agunt. Hae substantiae receptorium dopamini D3 stimulant. Dividuuntur sustantiae haec in classes ergolini et non ergolini. Dopaminae agonistae sunt apomorphinum, bromocriptinum, cabergolinum, lisuridum, pergolidum, piribedilum, pramipexolum, ropinirolum, rotigotinum. Usus medicus est in morbum Parkinson, hyperprolactinaemiam, et syndroma membrorum inquietorum (Anglice: Restless legs syndrome, abbrev. RLS) tractando. Effectus adversi sunt constipatio alvi, nausea, capitis dolor velut perturbationes cardiales et somnolentia et mores obsessivi. Cum huius gregis uso periculum superiorem valvulopathiae cordis considerandum est[100].
MAO-B (monoaminorum oxidasis B) inhibitores in morbo Parkinsoniano tractando sunt[101] rasagilinum, selegilinum atque novius safinamidum[102].
Receptorii N-Methyl-D-Aspartati (NMDA, glutamati) antagonistae sunt amantadinum[103] et Budipinum.
Anticholinergica primum in morbum Parkinsonianum tractando adhibebantur[104]. In aetatibus provectis vero consumptio substantiarum anticholinergicarum cum periculis adversariarum reactionum etiam graviorium coniuncta sunt (effectus anticholinergici vel onus anticholinergicum nominata[105]).
Exempla anticholinergicorum sunt biperidenum et procyclidinum et trihexyphenidylum. Biperidenum est antagonista receptoriorum M1, quae neurotransmissore acetylcholino (ACh) stimulantur, quo fit ut effectus ACh minuti (i. e. anticholinergici) sint.
Istradefyllinum prima antagonista receptorii adenosini A2A in usu medico est[106].
Adhuc investigatum est anticorpus prasinezumabum (PRX002)[107].
Cautionem adhibendam est in:
Ratio operativa stimulatio cerebralis profunda morbi progressivi consideranda est. Post implantationem neurochirurgicam electrodorum vel in nucleo subthalamico (abbrev. STN) vel in globo pallido interno (GPI) per stimulatione frequentiis altis (100-185 Hz) inhibitio nuclei subthalamici efficitur. De consuetudine stimulatio communiter cum therapia pharmacologica coniuncta est[108].
Debilitate et causis aliis periculum cadendi semper aegroto obveniet. Physiotherapia aegrotos ab vulneribus fracturisque custodiat[109].
Cum diagnose facta therapias morbi Parkinsoniani mature instituendas esse commendatur, cum non pharmacologicas dum pharmacologicas. Imprimis modi motum manendi momentum maximum habet, at ceterae functiones quoque attentio peritorum constanter requirunt. Cum natura progrediente strategiae therapeuticae in morbi cursu varient, quae praecipue ad medicamentorum usum applicent.
Patientibus senioribus primum L-DOPA ad summum commendatur. Progressu vero morbi extensiones (medicamentis adiuvantibus) commutationesque necesse sunt, ut ope agonistarum dopamini, inhibitorum MAO B, inhibitorum COMT. Investigatio recens therapiam adiuvantem cum inhibitorum MAO B ceteris meliorem esse divulgavit.[110]
Annis ante vaccinatio immunotherapia contra morbum Parkinsonianum cogitatio utilis videbatur[111]. Anno 2020 vaccinatio nova cum immunotherapeutico PD01A proposita est[112], quo insunt affitopa, alpha-synucleino similia (mimotopa) et simul imitatores epitopi termini C, antigena agunt. Mimotopa haec brevissima sunt, circiter longitudinis aminoacidorum octo, ne lymphocyti T stimulentur, attamen mimotopa per complexus histocompatibilitatis maiores demonstrari possunt. Paulo post effectus immunotherapeutici PD03A divulgati sunt, atrophiae multorum systematum, aliae synucleopathiae[113]. Ambo studia ad phasem 1 scientiae clinicae referunt.
Observatio nervum vagum in morbi Parkinsoniani formatione momentum habere, imprimis sensis nexus inter tractum digestorium et cerebrum, facultas nutriminis consideranda evoluta est. Tamen effectus positivi, ut probioticarum[114], nondum constanter observati sunt.
Morbus Parkinsonians est morbus neurodegenerativus et progreditur. Ut supra scriptum progessus ab trunco encephalo vel bulbo olfactorio per mesencephalon ad cortices cerebrales fit, ita ut in cursu detrimenta corporis et mentis amplificent, nimirum pariter mutant symptomata, atque therapia quoque amplificationes has sequatur. Praeterea effectus medicamentorum contra morbum post quosdam annos deminuunt.
Nonnumquam post circiter 5-6 annos medicamenta oralia minus virium habent. Primum vita virium pharmacologicarum resident, et vitia morbi ante pillulam proximam apparent. Haec phasis abeundi (Anglice: wearing-off phase) vocatur.
Iterum post annos vacillantes fluctuationes effectuum repentae et graviorum (cum dyskinesiis, incrementum motuum) et minorum (cum debilitatibus), AD-EX (status quasi "accensi" et "exstincti": Anglice: ON-OFF), observari possint.
In summa:
Effectus vacillantes vel fluctuationes effectuum medicamentorum per os consumptorum non raro observantur, insuper multi aegrotorum in morbi cursu tales fluctuationes, motorios et non motorios [115] patiantur. Sub therapiae Laevodopa fluctuationes haec non raro inter quinque annos occurrunt.
In phasi terminali onus symptomatum non exiguum apparet[116].
Passiones et insanitates aliae ad cursus ingratos referunt. Iam febris et imbecillitates cum symptomatibus gravioribus coniunctae sint. Etiam apnoea obstructiva motui et cognitioni malefacere queant[117].
Nonnumquam temptamenta initium progressumque morbi Parkinsoniani plene everti posse emineant. An remedium quoppiam cursum morbi plane rumperet, dubitetur. Quippe quaedam substantiae et mores gratias bonas parim exercere possunt. Nam medicamenta inflammationes supprimentia ut ibuprofenum significanter initium morbi inhibeant[118]. Vitaminum B6[119] ac coenzymum Q10[120] quoque effectus induriarum quosque ostendat. Aliae substantiae plantarum anti-oxidativae impressionem morbi partim terminare possint[121]. Videtur, ut lac detrimentos effectus neurodegenerationis exercere possit[122].